Véralvadásgátlók, avagy veszélyforrás receptre?

Extraszisztolék fiatalkorban és nyugalmi helyzetben is jelentkezhetnek. Általában kellemetlennek érezzük őket, mert olyan hatást keltenek, mintha egy pillanatra kihagyna a szívverésünk. Az esetek többségében ún. szupraventrikuláris extraszisztolék, amelyek – mint a nevük is utal rá – a szív pitvari részében alakulnak ki. Kardiológiai szempontból ártalmatlanok, ezért nem igényelnek kezelést, de a páciens szempontjából nagyon zavaróak tudnak lenni.

A szívkamrákban keletkező, ún. ventrikuláris extraszisztolék közül több típus létezik. Ezeket az amerikai Bernhard Lown osztotta be öt fő csoportra, ill. ezek alcsoportjaira. Míg az 1980-as években egy bizonyos kategórián túl rutinszerűen antiaritmiás hatású gyógyszert írtak fel a betegnek, manapság erre inkább csak akkor kerül sor, ha a páciens szédülésre panaszkodik, vagy ha rendszeresen ájulásos rosszullétei vannak. Nemzetközi kutatások szerint sok antiaritmiás szer mellékhatása olykor sokkal súlyosabb, mint a ritmuszavar, ami miatt felírják őket.

Nagyon drágák: új generációs vérhígítók

A pitvari remegés (fibrilláció) azonban jóval komolyabb dolog. A klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy az aritmia eme formája gyakran szélütésbe (stroke) torkollik. A nyolcvanas években pitvari remegés esetén csak akkor kapott gyógyszert a beteg, ha a remegés mellett a szívverése is nagyon szapora volt. Lelassult szívverés esetén pacemakert építettek be a páciensnek, ezen kívül pedig azzal a tanáccsal láttak el mindenkit, hogy „igyon kevesebb kávét”. Az 1990-es évek második felétől kezdve azonban a pitvari remegésben szenvedő páciensek szinte kivétel nélkül valamilyen véralvadásgátló – a köznyelvben vérhígítónak nevezett – gyógyszert írnak fel.

Azonban a véralvadásgátlók széles körű alkalmazása mellett csak az utóbbi években érvelnek hangosan a szakmai kollégiumok. Azóta létezik a vérhígítóknak egy újabb generációja is, amely a régebbi készítményeket fokozatosan kezdi kiszorítani a piacról. Előnyük, hogy használatuk mellett nem szükséges a véralvadásról tájékoztató ún. Quick- vagy INR-értékek meghatározása. Cserében azonban sokkal, egészen pontosan 17-szer drágábbak, mint a régi szerek. Ráadásul egyelőre hosszú távú tapasztalatok sem állnak rendelkezésre az új hatóanyagokat illetően.

A véralvadásgátlók szükségességének meghatározása

Azonban nem minden pitvarremegésben szenvedő páciensnek van szüksége véralvadásgátlókra. A véralvadásgátlók javallatát az orvos ún. score (skála) alapján határozza meg, amelynek nemzetközi kódja Cha2DS2VAS. Mint a legtöbb legújabb kori orvosi kód és kifejezés, ez is angol eredetű, pontosabban az egyes rizikófaktorok rövidítéséről van szó. A skála minden egyes sorát pontozzák: a páciens mínusz pontokat kap, ha esetében valamely kockázati tényező fennáll:

• C = szívelégtelenség vagy szívgyengeség (angol „congestive heart failure”) ‒1
• H = magas vérnyomás (hipertónia) ‒1
• A2 = életkor (angolul „age”) > 75 év ‒2
• D = cukorbetegség (diabetes mellitus) ‒1
• S2 = korábban zajlott stroke, TIA (transiens ischaemiás attack) vagy thromboembólia ‒2

• V = artériás érszűkület vagy korábbi szívinfarktus ‒1
• A = 64 és 75 év közötti életkor ‒1
• S = nemi hovatartozás: nő ‒1

Az orvos meggyőződik róla, hogy ezek közül melyek érvényesek a páciensre. A szervi szívbetegség, a magas vérnyomás, a cukorbetegség, az érrendszeri megbetegedések, valamint a 65 és 74 év közötti életkor egy-egy mínusz pont értékűek, csakúgy, mint az, ha az illető nő. A 75 évnél magasabb életkor, valamint a kórtörténetben szereplő szélütés (stroke) két-két mínusz pontot ér. Összesen két mínusz ponttól kezdve indokolt a gyógyszeres kezelés. Ez azt jelenti, hogy minden 75 évnél idősebb személynek véralvadásgátlót kellene szednie. Ha azonban pontosabban utánanézünk annak, hogy egy 75 éves személynél milyen mértékben csökkenthető a szélütés kockázata véralvadásgátló szedésével, megállapíthatjuk, hogy minden a páciens egyéb tényezőitől függ.

Ha az illető dohányzik, magas a vérnyomása és cukorbeteg, akkor a magas tízszázalékos kockázata a gyógyszerrel két százalékra csökkenthető. Ha azonban a pitvarremegésen kívül csak magas életkora az egyetlen kockázati tényezője, kockázata eleve mindössze 2,2 százalék (évente). A véralvadásgátló szedésével ez 50 százalékkal csökkenthető, ami abszolút számokban kifejezve (1,1 százalék) csekély előnyt jelent.

Véralvadásgátlók – kockázatokról és mellékhatásokról

Érdemes feltenni a kérdést, ha egy kilencvenéves személynél pitvarremegést állapítanak meg, ésszerű-e az ilyen, amúgy gyakori elesésre hajlamos korban lévő emberrel mellékhatásoktól egyáltalán nem mentes véralvadásgátlót szedetni? A kardiológiai szakmai kollégiumok állásfoglalása szerint igen! Joggal kételkedhetünk benne, hogy ezzel kapcsolatban léteznek-e egyáltalán minden próbát kiálló klinikai kutatások. Egy német geriáter szerint a hajlott korú pácienseknél gyakoriak a véralvadásgátlók számlájára írható komplikációk, főként az agyvérzéses esetek. Létezik egy másik pontozásos kockázatelemző lista, a Has-Bled Score, amellyel a vérhígítókkal végzett kezelés kockázatait lehet felmérni. Érdekes módon erről a listáról kevés szó esik. A Has-Bled szerint az alábbi tényezők kontraindikálják a véralvadásgátlók adását:

• magas vérnyomás,
• kifejezett vese- és/vagy májműködési zavarok,
• a kórtörténetben szereplő szélütés,
• vérzéshajlam,
• instabil véralvadási érték,
• 65 (!) évesnél magasabb életkor,
• drog-, illetve alkoholfogyasztás.

A fenti pontok mindegyike egy mínusz pontot ér. Három vagy annál több mínusz pont esetén a vérhígítók adásának több a hátránya, mint az előnye.

A kedves olvasó most joggal mondhatja, a vérhígítók néhány javallata közül egyben ellenjavallat is – pl. a magasabb életkor. Helyes megállapítás! Éppen ez az ellentmondás lényege, és éppen ezért célszerű minden egyes ember esetében a teljes kockázati profilt figyelembe venni, mielőtt véralvadásgátlót írnának fel neki. A fiatalabb, több rizikófaktorral terhelt páciensek valószínűleg többet profitálnak a gyógyszerszedésből, mint az idősebbek.

A véralvadásgátlók természetes alternatívái

Vajon létezik-e a szintetikus véralvadásgátlóknak valamilyen természetes alternatívája? Mi a helyzet az ASS-sel (acetil-szalicilsav), másik nevén aszpirinnal? A hatóanyag a fűzfa kérgéből származik. Nos, amennyiben valakinek nem túlzottan érzékeny a gyomra, az ASS megfelelő alternatívája lehet a szokványos vérhígítóknak. Az irodalom szerint azonban pitvarremegés esetén semmilyen előnnyel nem jár a szedése, sőt egyes kutatások szerint inkább csak növeli a szélütés komplikációinak kockázatát, ezért pitvarremegés esetén jobb, ha a páciens nem kap ASS-t. A legújabb növényi alternatívát bizonyos paradicsommag-kivonatok jelentik, amelyek a véralvadás kaszkádszerűen lezajló folyamatai közül blokkolnak néhányat, így gátolják a vérrögök képződését. Sajnos egyelőre a kutatók adósak e kivonatok valódi klinikai értékének megállapításával. Ennek ellenére vállalható opciót jelenthetnek azoknál, akik nem óhajtanak erős hatású vérhígítókat szedni.

A pitvarremegés megszüntetése lehetséges béta-blokkolókkal és (gyakran sok mellékhatással terhelt) speciális antiaritmiás gyógyszerekkel (pl. az amiodaron nevű hatóanyaggal). Létezik katéteres beavatkozás is (ablatio), amely során a ritmuszavart okozó „elektromos gócokat” egy elektróda segítségével elpusztítják. Ez az eljárás általában jó eredménnyel kecsegtet, de főleg fiatalabb pácienseken végzik. Az első nekifutás sikerkvótája 50 százalék, a második beavatkozásé 70 százalék. A pitvarremegést azonban nem szabad éveken át „a szőnyeg alá seperni”, és csak ezután elvégezni a katéteres ablációt, mert ebben az esetben a beavatkozás sikerkvótája már jóval alacsonyabb.

Magas látencia: a pitvarremegés gyakran észrevétlen marad

Mi a helyzet azokkal, akiknél nem állandó a pitvarremegés, csak időszakonként jelentkezik? Például néhány hetente, vagy csak akkor, ha idegesek, feszültek, vagy csak egy-egy órára, esetleg csak éjjel jelentkezik náluk a tünet. A klinikai tapasztalatok szerint a gyakori ritmusváltás a normális szívritmus és a pitvarremegés között fokozott veszélyt jelent az embóliaképződés és az annak következtében kialakuló szélütés szempontjából. Esetükben többnyire jó terápiás eredményt lehet elérni valamilyen, a szívverést lassító és az ingerületvezető szövetek túlzott irritációját csökkentő gyógyszerrel – többnyire béta-blokkolókkal. Ebben az esetben nincs sürgető indoka a vérhígítók alkalmazásának. Meg kell azonban jegyeznünk, hogy a pitvarremegés látenciája kifejezetten magas. Egy a közelmúltban publikált kutatási eredmény szerint, ha minden emberen minden héten egyszer 24 órás EKG-méréseket végeznénk, akkor is a létező összes pitvarremegéses eseteknek mindössze egyharmadát sikerülne tetten érni. Nos, lehetséges, hogy ez a kijelentés túlzó, de ettől függetlenül valószínűleg valóban nagy a fel nem fedezett esetek száma.

A kockázati tényezők csökkentése

Ami minden esetben előnyös, az a kockázati tényezők csökkentése. Ezek közül is első helyen áll a dohányzás és az alkoholfogyasztás, valamint a túlsúly. A szívritmuszavar minden típusa esetén fontos a stresszcsökkentés. A szokásos relaxációs gyakorlatok mellett célszerű a vegetatív idegrendszert megnyugtató, harmonizáló homeopátiás készítmények szedése. Belső nyugtalanság esetén jó hatású a golgotavirág, ha pedig valaki mindenre érzékenyebben reagál, a kava-kava növény. Nagyon fontos a pajzsmirigyműködés ellenőrzése, és szükség esetén annak normalizálása.

A releváns hormonok (pl. a TSH) normális szintjének figyelembevétele nem mindig célravezető. Pitvarremegés esetén célszerű a THS szintet 1 alatti értékre levinni. Már a látens pajzsmirigy-túlműködés is kedvez a pitvarremegés kialakulásának. Szintén nagyon fontos a puffadás, a has felfúvódásának csökkentése, illetve megakadályozása. Puffadás hatására a gázzal teli belek felfelé, a mellkas felé tolják a rekeszizmot, ami nyomás alá helyezi és irritálja a szívet. Egészségeseknél ez nem jelent problémát, de aki hajlamos a pitvarremegésre, annál ez a nyomás tovább fokozhatja, súlyosbíthatja a ritmuszavart. A ritmuszavarra hajlamos személyeknek célszerű tartózkodniuk a kávétól és a csípős fűszerektől is.

Fotó: Adobe Stock